保險那隻魚

只要有買保險，幾乎都會投保醫療險，然而卻也是絕大多數消費者都會買錯的險種，主要的原因是因為對於實際醫療狀況不了解，過度擴大醫療保險的功用，因此本篇先以基本醫療險的介紹來解說。

醫療險主要分為兩大類：定額型醫療險、實支實付型醫療險。

第一種：定額型醫療險

(包含住院日額險、手術險，或是俗稱的終身醫療險)

理賠項目大致上包含：住院日額、出院療養費、長期住院費、加護病房費、燒燙傷病房費、手術費、緊急運送費用等等，但歸納起來主要的保障方向只有「住院病房保險金」、「手術保險金」這兩種而已。特點是不管實際花費多少，都是按照條款內的規定，依實際住院天數以及手術部位百分比”定額理賠“，以某家終身醫療險投保1000元日額為例：

因此理賠多寡是依據實際住院天數、及手術程度，如果沒有手術，就算實際花費數十萬，依然只有理賠幾千元的住院病房費，而實際醫療花費的多寡，是以醫療過程中採用的藥物、設備器材、手術材料而定，不一定小手術花費就較低，所以有可能會出現醫療花費龐大但住院天數少、手術程度低，造成保險理賠金遠遠不足的情況出現。尤其是自從健保DRGs制度實施後，住院平均天數下降，自費機率提高，造成此類險種將越來越難填補醫療花費。

第二種：實支實付險

保障方向包括了

「住院病房費限額」：可理賠病房費及膳食費

「手術費限額」：可以理賠手術費

「住院醫療費用限額」：可以理賠藥費及其他雜費，也就是醫療雜費(其他雜費又包含了掛號費、診察費、檢查費、復健治療費、血液血漿費、麻醉費、特殊材料支架費、注射治療費等等)

理賠方式是依據收據上實際的花費，以上列三種限額，在額度內”分項”實支實付，也就是只要在各項額度內~花多少賠多少(還是要依據條款限制)，而絕大部分的實支實付險還擁有「選擇權」：實支實付以及定額給付二選一。

實支實付就是如上述所說，依照收據上的實際花費，花多少賠多少，適用於醫療自費金額較高的時候。

定額給付則是依照實際住院天數，理賠住院病房費，適用於醫療費用幾乎都由健保給付時，自費金額較低的時候。

以某家實支實付險住院日額1000元為例：

如果住院7天，醫療花費幾乎都由健保給付，實際只花費1000元，那麼採用實支實付只賠1000元，採用定額給付則可用1000元X實際住院7天共賠7000元。相反的，如果醫療花費健保不給付，需要花費數萬元時，那麼採用實支實付可賠數萬元，當然遠遠超過定額給付的7000元，

現在的實支實付商品，多數皆有轉日額給付的功能，也就是實支、日額擇高，這種情況下當然選擇實支實付對消費者為有利，

醫療保障取決於『實支實付險』額度

據健保局統計，住院期間大部分的醫療費用高達6成都是來自於「醫療雜費」，反而我們平常買醫療險注重的「住院病房費」卻只佔了28%，甚至「手術費」更不到9%。

主要原因是醫療費用多寡取決於選用的手術材料、設備、藥物與其他各項醫療耗材，而非單純的住院病房費用。此外，在治療方式之中，”手術”只是眾多治療處置方式的一種，有多數的疾病是採取藥物或是其他物理性的治療，不一定採取手術這種破壞性治療。然而健保的目的是給予大眾基本的醫療服務，當民眾要選用更好的醫材及醫療服務時，健保不給付或僅部分給付時，中間的差額就要由民眾自行負擔。買商業保險用意是在希望補足健保的給付差額，雖然『定額型醫療險』於醫療花費較低時，理賠金會超過實際花費，但花費大時理賠金卻往往不足以轉嫁損失。反倒是『實支實付險』雖花費較低時理賠金也少，但花費大時，卻比較能夠填補實際花費。

『實支實付險』能因民眾選用的醫材及醫療服務給付自費差額，更能符合買商業保險的用意，因此建議應該以『實支實付險』為主，如此才可以用較低的保費買到較高的保障 (註)，只要額度買足了，根本不用在投保其他醫療保險。

註：實支實付險保費約僅有定額型醫療險(定期險)的2/3左右而已